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医疗损害热点问题判解研究(四)

2017年05月20日20:47 东方法眼李军 评论字号:T|T

核心提示:热点5——如何认定医方未尽告知说明义务?责任如何承担? 适用法条:《侵权责任法》第五十五条:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和

  热点5——如何认定医方未尽告知说明义务?责任如何承担?

  适用法条:《侵权责任法》第五十五条:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

  “医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”

  第五十六条:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

  【a、告知说明义务履行对象首先应当是患者本人,在患者本人不存在不宜或不能告知情形时,医方向患者家属履行的告知说明行为不符合《病历书写基本规范》的规定】【医方虽履行了告知说明义务,但履行不充分的,也应承担相应的责任】

  案情简介:产妇因孕临产至被告医院出院待产。医方诊断巨大儿,但未告知产妇,而是让产妇家属签署了三份知情同意书,记载家属要求阴道分娩。医方事后又伪造产妇签名声称要求经阴分娩。分娩过程中发生肩难产,患儿出生时左臂丛神经受到损伤,经鉴定为六级伤残。诉讼过程中,经广州市医学会组织医疗事故技术鉴定,认定医方诊疗不存在过错,医方已尽告知义务,患儿左臂丛神经损伤系肩难产的并发症之一,结论:本例不属于医疗事故。一审判决医方承担25%赔偿责任,二审改判医方承担80%责任,共计赔偿32万多元。

  裁判要旨:不构成医疗事故的情形下,一审判决医方承担25%赔偿责任的理由为:医疗行为具有高度的专业性、技术性以及危险性,故医务人员在医疗活动中,应负有高度的注意义务,积极履行其应尽的职责从而避免患者遭受不应有的危险或损害。关于医方是否履行告知说明义务的认定,一审认为住院期间产妇家属签署三份知情同意书,产妇本人应当对此知情,据此认定医方已尽告知义务。但一审也同时认定在产妇本人不存在不宜或不能告知情形时,医方未让产妇签名,且事后伪造产妇签名的知情同意书,该行为存在一定缺陷,虽没有完全影响到医疗过错的鉴定,但在客观上也会产生一定的影响,对此医方应承担相应的责任。综合考虑医方在医疗过程中存在缺陷与造成陈某损害的原因力大小,医方应对在医疗过程中存在缺陷承担25%的责任。

  二审改判医方承担80%赔偿责任的理由:由于“巨大儿”是导致肩难产的一个关键因素,因此①医方漏诊“巨大儿”之行为,与陈某的损害结果之间存在直接的因果关系。医方认为其已告知陈某父母胎儿是“巨大儿”,未能提供确凿的证据证实,其该项主张与上述超声医学影像报告单的诊断意见不符,本院不予采信。因此,陈某元虽签字同意“顺产”,但这是因医方未能提供剖宫产的替代方案及履行相关的医疗告知义务所致。医方在诊疗过程中确存在未尽诊疗义务及患方沟通不足的问题。此外,②在周某秀并不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下,医方未要求周某秀而是由陈某元在相关《知情同意书》、《特殊病情交代》上签字,存在病历书写不规范的情形。③医方且存在伪造病历资料的情形,依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定,亦可推定医院有过错。《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错,很大程度是依据了产妇周某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《医院谈话记录》。现已证明周某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的,说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。陈某所受的损害与医方采取措施不当有直接关系,医方应承担主要责任。结合本案实际情况及医方医院的过错程度,本院确定由医方医院对陈某的损害后果承担80%的责任。

  本例文书案号:(2014)穗中法少民终字第51号民事判决书。

  简评:本例中二审法院改判理由之“漏诊巨大儿”行为,与本案后果之间具有直接因果关系,很有突破性,值得借鉴。

  【b、医方诊疗行为虽有一定过错,但该过错与后果之间不具有因果关系,仅未尽到充分告知义务的,被判承担20%赔偿责任】

  案情简介:产妇因孕在家中自发临产而至被告医院待产。医方入院诊断:G10P1孕39+5周临产LOA,巨大儿。入院后告知巨大儿阴道分娩的风险:肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息等并发症,孕妇签字要求顺产。分娩过程中发生肩难产,患儿出生时右臂丛神经损伤。经鉴定,医方诊疗行为存在沟通不足的过错,但与本案后果之间不具有因果关系。一审判决医方承担20%赔偿责任,二审维持原判。

  裁判要旨:(1)告知内容的司法认定:在医患关系诊疗过程中,医方对患者的告知说明义务中包括治疗过程的说明义务,即医方告知病症情形后,应将所决定采用的医疗行为的性质、理由、内容、治疗的预后、医疗方式、难易程度及对患者侵袭范围及危险程度加以说明,使患者充分了解该医疗行为,以便决定是否同意接受该项医疗的实施。(2)告知时间的司法认定及因此产生争议的结果承担。相关判词摘要:本案中被告所提交的住院病历中虽然有原告母亲签字要求顺产的知情谈话笔录,但原告母亲提出该知情谈话系胎儿娩出后补签,且该份知情谈话的形成时间未按规定设定到分钟,故原审依据现有证据无法予以确认。另外,在这份入院介绍性质的术前谈话中,只是告知了经阴道试产可能出现的预后情况,并未提供替代医疗方案及其相应的预后以供患者进行选择,故本案中医方在整个诊疗过程中与患方沟通不到位,未充分履行告知说明义务,可能导致原告母亲未能充分选择生产的方式从而避免原告在出生过程中遭受伤害,故被告未充分履行告知说明义务的过错行为与原告出生过程中出现的损伤有一定的因果关系。但考虑到医方依据现有方案采取的医疗措施并未违反医疗规范,原审确定对于原告臂丛神经损伤所造成的相关损失由被告承担20%的赔偿责任。医方提起上诉,二审认定一审判决正确,驳回上诉、维持原判。

  本例文书案号:(2016)苏08民终477号民事判决书。

  【c、患方无证据证明医方存在诊疗过错,应驳回其诉讼请求;但鉴于医方未尽到告知说明义务,因此发生的治疗费用应退还给患方】

  案情简介:患者以“反复发热4个月、突发神志不清10小时”为主诉,入住被告医院心血管内科治疗,入院诊断为“心力衰竭原因待查、心功能Ⅲ级、高血压?肺部感染、胸腔积液、中度贫血”。2012年4月1日,患者病情不仅没有丝毫改观,反而出现“生命征不平稳,需升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸、病情危重、预后极差”等病危症状,被诊断为“脓毒血症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭”。后于2012年4月2日出院,并于2012年4月3日死亡。诉讼过程中,原审法院一再向原告释明必须进行医疗过错鉴定,但原告放弃医疗过错鉴定,且未举证证明被告诊疗行为存在过错以及过错行为与受害人的损害之间存在因果关系,亦未提供充分证据证明被告存在推定过错的情形。据此,原审判决福建省立医院支付患方CRRT发生的费用132000元。

  裁判要旨: 患者至福建省立医院就诊,双方形成医疗服务关系。医疗机构在诊疗活动中应当尽到相应的诊疗义务,目前尚无证据证明福建省立医院的医疗行为存在医疗过错且与患者死亡之间存在因果关系,故福建省立医院无需就医疗行为承担损害赔偿责任,故对池某珠的上诉主张本院不予支持。而福建省立医院作为专业医疗机构,完全有能力在举证期限内提供诊疗费用清单,亦应谨慎地履行告知义务,然其并未完善履行告知义务及举证责任,故应承担相应的责任,原审在福建省立医院未提交CRRT的费用等相关证据的情况下根据患者家属的陈述判决福建省立医院支付132000元,并未违反法律规定,故本院对福建省立医院的上诉主张不予支持。二审判决:驳回上诉,维持原判。

  本例文书案号:(2014)榕民终字第2047号民事判决书。

  【d、医方提供的格式告知书上未经患者确认的手写告知内容,作为病历制作方和保管方,医方应承担证明其已告知该内容的举证义务,否则即应认定医方未向患方履行该告知义务】

  案情简介:2012年6月20日下午17时许,王某1因不慎摔倒致头部受伤先就近到天全县某镇某医院治疗,后因伤情严重庚即于当日18时10分送入天全县人民医院救治,并于同日19时20分下发病危通知书,20时35分在全麻下行急诊开颅探查、颅内血肿清除手术,术中去除骨瓣大小约6㎝×8㎝。出院后,王某1认为天全县人民医院在手术过程中将其手术取下的颅骨骨瓣遗失,要求天全县人民医院返还用以做颅骨修补成形术未果,遂于2012年10月23日起诉至原审法院。本案没有鉴定意见,患方不同意鉴定。

  裁判要旨:医方建立的“手术报告审核审批记录”的记录日期、审批日期、“手术知情同意书”第2页手术后果告知第12项手写内容、“医患沟通记录”最后一项内容等处易产生人为改动和添补的合理怀疑;部分病历资料上存在有一定的瑕疵,易产生人为改动和添补的合理怀疑,故天全县人民医院在手术前履行告知、说明义务上存在不足。因王某1方干扰鉴定秩序导致鉴定不能进行,无法得出结论,对此,双方均有责任。根据此实情,原审法院确定本案由天全县人民医院承担50%的责任。后双方均不服而提起上诉,二审判决驳回上诉、维持原判。

  本例文书案号:(2015)雅民终字第1130号民事判决书。

  【e、紧急情况下为挽救患者生命,医方未履行告知说明义务的行为不属于侵犯患者知情权,经审查也不存在其他诊疗过错的,医方无责】

  案情简介:患方因交通事故受伤入院,病情极为危重,被送至医院时出现大量失血、意识逐渐模糊。为保证患者生命安全,需行左侧大腿下段截肢术。但当时患者意识淡漠,家属尚未赶到医院,成都市第六人民医院向患者单位车辆队长吴某交代冯波病情后,请吴某进手术室了解情况后,由吴某签署手术同意书及病危病重通知书。患者父亲冯某某于当天19点左右赶到医院,在医院的手术知情同意书、病危病重通知书、病员知情同意书(沟通记录)上补签的字。诉讼过程中,经鉴定医方不存在诊疗过错。

  裁判要旨:根据《医疗事故处理条例》第三十三条“有下列情形之一的,不属于医疗事故:(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的…..”之规定,被上诉人在紧急抢救患者生命而实施的手术,客观上抢救了患者的生命,被上诉人在患者意识不清、患者家属不在现场的情形下所采取的抢救生命的救治措施,不以必须征得其本人或者家属的同意为前提,上诉人目前所受之伤属于因交通事故所遭受的原发性损伤,被上诉人的诊治行为符合诊疗常规,被上诉人并未侵犯患者的知情权,也未存在因因被上诉人未履行告知说明义务而导致相应的损害后果,故对于上诉人主张的被上诉人未履行说明告知义务,侵犯了上诉人的知情权的上诉主张,本院依法不予支持。

  本例文书案号:(2014)成民终字第5572号民事判决书。

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