急急急!十月已到,患者有权复印的病历材料的范围是?_东方法眼 [dffyw.com]
 
首页 > 时评 > 社会 > 正文

急急急!十月已到,患者有权复印的病历材料的范围是?

2018年10月12日11:14 东方法眼 医法汇
   
 

核心提示:2018年8月31日《条例》公布后,司法部、卫生健康委的负责人对《条例》进行了详解,负责人在回答记者提问时明确答复“《条例》规定

  

  2018年8月31日《条例》公布后,司法部、卫生健康委的负责人对《条例》进行了详解,负责人在回答记者提问时明确答复“《条例》规定,患者有权查阅、复制全部病历资料”。

  2018年10月1日起,《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)开始施行,其中备受关注的关于患者复印病历材料的新规定也开始付诸于实践。病历在医疗损害责任纠纷案件中,可谓是”证据之王“,其在诉讼中的重要性不言而喻。但医疗机构该如何将《条例》的规定落实到位,病历材料的复印范围该如何界定,仍是目前在各医疗机构管理层中存在分歧的地方。随着新《条例》的实施,医法汇也陆续接到医院管理人员的咨询,询问患者查阅、复制病历中的相关问题,今天医法汇仅以此文,将新《条例》实施背景下患者要求查阅、复制病历材料的相关问题进行具体介绍。

  一、关于医疗机构应当提供的病历材料的范围及溯及力问题

  《条例》第16条明确规定:“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”因此关于该问题的答案,正如文章开头所示:患者有权复印全部病历材料。

  此时医疗机构的管理人员会有些疑问:有些医政管理人员提出,根据“法不溯及既往”的原则,新《条例》所规定的复制全部病历,只能适用于新《条例》实施后住院的患者。那么2018年10月1日之前生成的病历材料究竟该不该依照该规定全部提供?

  答案是肯定的,新《条例》正式施行后患者要求查阅、复制病历材料均应当适用新《条例》的规定,即2018年10月1日之前生成的病历材料也要依照该规定全部提供。关于“法不溯及既往”原则的适用,法谚云:实体从旧,程序从新。最高人民法院早在2004年《关于审理行政案件适用法律规范问题的座谈会纪要》中就明确指出“行政相对人的行为发生在新法施行以前,具体行政行为作出在新法施行以后,人民法院审查具体行政行为的合法性时,实体问题适用旧法规定,程序问题适用新法规定“。如何查阅、复制病历以及查阅、复制的具体范围是程序问题,而不是实体问题,因此不能以这一原则来对抗新《条例》的规定的具体适用。

  二、医疗机构应当提供的病历材料具体包括哪些?

  应当以国务院卫生主管部门规定的为准。在新《条例》实施前,根据《医疗事故处理条例》第10条、第16条之规定,病历材料分为主观病历材料和客观病历材料,其中客观病历材料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历材料,这些客观病历材料患者可以要求复印或复制;主观病历材料包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录,而这些主观的病历材料患者只能要求封存,并不能复印。2018年10月1日之后,病历材料不再区分主、客观,患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

  三、国务院卫生主管部门对病历是如何规定的呢?

  2013年11月20日,国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布《医疗机构病历管理规定》,该《规定》第二条明确规定:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

  第九条又进一步规定:住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

  据此,有人提出病历和病案不是同一概念,范围不同,上述规定的病历排序中没出现“死亡病例讨论记录”,该记录应当排除在“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”之外,患方对该记录不享有查阅、复制的权利。但笔者不以为然,理由如下:

  首先,病案和病历当然是有所区别的,广义的病历包括病案。一般病历指住院病历,是正在运行的、还没有归档的病案。病人在医院所有的病历最终归档到医院的病案科室,并按规定年限保存。病历经过整理加工、装订成册时,就称为病案。《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二条明确规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。同时该《规定》第五条又规定,医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。因此实践中,患者查阅、复制病历资料大多都是在医疗机构病案科室完成的。

  其次,《病历书写与基本规范》第二十二条、《中医病历书写与基本规范》第二十三条均明确规定,病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况(及证候演变情况)、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

  病程记录包括:首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录(含会诊意见)、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录等23项,死亡病例讨论记录只是病程记录中的一个小项而已!

  笔者认为,作为医疗机构的医政管理人员,其对法律的正确理解与应用,是医疗机构完善各项管理制度的重要前提与保证,因此,关于施行新《条例》的具体操作问题,期待更多的医政管理人员来进行沟通与交流,从医院管理层面共同探讨法律风险防范的问题。

  那么紧接着就又出现了一个问题:病历中有很多内容都是无法即时完成的,比如死亡病例讨论记录,若患者要求查阅、复制全部病历材料时,仍有部分病历未完成该如何处理?

  《医疗机构病历管理规定(2013年版)》《电子病历应用管理规范(试行)》均有明确规定,病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。同时《病历书写与基本规范》《中医病历书写与基本规范》又明确规定了各部分病历的完成时限(详见附表),新《条例》实施后,医疗机构更应当严格按照医疗卫生法律法规的规定,按时完成病历材料的书写,否则可能将自己置于纠纷处理中的不利地位。

  综上所述,今后医疗机构提供病历材料的标准只有一个,即“全部”,既不区分患者情况,也不区分病历材料生成时间,更不区分主、客观病历,所有病历均应无条件的提供给患者。目前新《条例》已经施行,但众多医疗机构仍未做好充足准备,很多医疗机构还存在观望或者侥幸心理,很多临床医生对此也不以为然,依然我行我素,甚至对医院内部医政管理人员严格执行新《条例》的规定颇有微词,造成医院内部的医政管理人员与临床医生之间产生一定分歧。笔者认为,新《条例》第一条即开宗明义的规定“为了预防和妥善处理医疗纠纷”,《条例》的宗旨之一就是“预防”医疗纠纷的发生,病历材料作为医疗纠纷中最重要的证据,将病历材料全部提供给患者,就免去了患者因病历材料提供不全而心生猜疑,就有可能避免医疗纠纷的发生,该规定完全符合《条例》旨在预防医疗纠纷的初衷。而在此种背景下,医疗机构更应该注重病历书写的规范,加强对临床医生的培训,提高医务人员的法律风险意识,根据《条例》及时调整医院内部的规定与章程,及早适应法律法规的变化。


┃相关链接:

病历书写基本规范

医疗机构病历管理规定(2013年版)

河南省开封市鼓楼区人民法院关于对河南省人民医院妨害民事诉讼罚款情况的情况说明

开封市中级人民法院已受理河南省人民医院复议申请

脑瘫儿19年后索要巨额赔偿,医院赔?不赔? ──辛某与XX医院医疗损害责任纠纷案

一张纸,一条人命



扫码获取每日最新法律法规
陈光中等中国法学大家支持的李博士刑事辩护团队!