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医疗保险按病种付费病种推荐目录

2018年02月28日07:20 人社部网
   
 

  人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知

  各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局),福建省医保办:

  为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号,以下简称55号文)要求,重点推行按病种付费,我部在各地已开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上,经专家论证制定了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(以下简称《医保付费病种目录》),现予以发布并就有关问题通知如下:

  一、高度重视推进按病种付费工作

  重点推行按病种付费是55号文提出的改革任务,对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级人力资源社会保障部门要高度重视,在加强医保基金预算管理基础上,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,逐步扩大定点医疗机构实施范围,提高按病种付费的覆盖面。

  二、因地制宜确定医保付费病种

  各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类(ICD-10)、手术与操作编码系统(ICD-9-CM-3),确定具体病种,以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主,逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

  各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。在确定付费病种时,坚持专家论证机制,组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证,确保临床使用规范有效,标准制定科学合理。《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录,主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上,根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。

  三、合理制定医保付费病种支付标准

  各地确定按病种付费支付标准时,应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素,结合病种主要操作和治疗方式,通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理,监测分析参保人个人负担,避免费用转嫁,增加个人负担。

  各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制,根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况,以及医保基金运行评估结果,适时调整医保支付标准,积极防范基金运行风险。

  四、扎实做好费用结算工作

  各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用,引导医疗机构主动控制成本,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长。建立按病种付费进入和退出机制,完善参保人员申诉处理办法。

  五、精心组织实施

  各地要加强领导,积极推进按病种付费工作。根据经济发展、医保基金运行、医疗服务技术应用等因素,进行综合分析和研究,周密制定按病种付费实施方案。加强业务培训,做好政策宣传,主动回应社会关切,营造良好改革氛围。做好信息系统改造工作,适应按病种付费经办管理需求。充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析。将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围,加强对医疗服务行为的监管,保证医疗服务质量,避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。加强与价格、卫生计生等部门沟通协调,做好按病种收费和付费改革的衔接,充分发挥协同作用,控制不合理医疗费用增长,确保群众个人费用负担不增加。

  各统筹地区确定的《医保付费病种目录》外付费病种,需由省级医疗保险管理部门汇总后,于每年12月底前报我部备案。《医保付费病种目录》执行过程中如遇重大问题,请及时报告我部。

  附件:《医疗保险按病种付费病种推荐目录》

  人力资源社会保障部办公厅

  2018年2月7日

  医疗保险按病种付费病种推荐目录.xlsx

序号 病种名称 疾病代码 主要操作/治疗方式 手术代码
1 肺结核 A15.0/A15.1/A15.2/
A15.3/A16.0/A16.1/A16.2
肺叶切除术 32.39/32.49
2 肺结核 A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/
A16.0/A16.1/A16.2
初次内科常规治疗 非手术
3 结核性胸膜炎 A15.6/A16.5 内科常规治疗(含胸腔穿刺) 非手术
4 带状疱疹 B02 内科常规治疗 非手术
5 食管恶性肿瘤 C15 食管癌根治术 42.41/42.42/42.5/42.6
6 胃恶性肿瘤 C16 胃癌根治术 43.5/43.6/43.7/43.8/43.9
7 结肠恶性肿瘤 C18 结肠癌根治切除术 45.73/45.74/45.75/
45.76/45.79/45.9
8 直肠恶性肿瘤 C20 直肠癌根治术 45.4/45.73/45.74/45.75/
45.76/45.79/45.8
9 肝和肝内胆管恶性肿瘤 C22 经导管肝动脉栓塞术 39.7903
肝癌切除术 50.2/50.3/50.4
10 支气管和肺恶性肿瘤 C34 肺癌根治术 32.28/32.29/32.30/32.39/
32.41/32.49/32.50/32.59
11 乳房恶性肿瘤 C50 单侧乳腺改良根治术 85.4301
双侧乳腺改良根治术 85.4401
12 宫颈恶性肿瘤 C53 根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术 68.6/68.7/40.3/40.5
13 子宫内膜恶性肿瘤 C54.1 全子宫切除术+双侧附件切除术 68.4901+65.5100/
68.4100+65.5300
14 子宫恶性肿瘤 C55 全子宫切除术+双侧附件切除术 68.4901+65.5100/
68.4100+65.5300
15 膀胱恶性肿瘤 C67 根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术 57.7100+40.5910
16 甲状腺恶性肿瘤 C73 甲状腺癌根治术 06.2/06.3/06.4
17 儿童急性淋巴细胞白血病(ALL) C91.0 诱导缓解化疗(初治患者) 非手术
18 儿童急性淋巴细胞白血病(ALL) C91.0 强化巩固化疗(诱导治疗后完全缓解的患者) 非手术
19 儿童急性早幼粒细胞白血病(APL) C92.4 诱导缓解化疗(初治患者) 非手术
20 儿童急性早幼粒细胞白血病(APL) C92.4 强化巩固化疗(诱导治疗后完全缓解的患者) 非手术
21 纵膈良性肿瘤 D15.2 胸腔镜下纵膈病损切除术 34.3x04
22 血管瘤和淋巴管瘤 D18 皮肤及皮下血管瘤切除术 86.3x15
血管瘤硬化剂注射 99.2904
23 乳房良性肿瘤 D24 乳腺肿瘤切除术 85.2100
病变导管切除术 85.2100x021
24 子宫平滑肌瘤 D25 子宫肌瘤切除术 68.2901
25 卵巢良性肿瘤 D27 单侧卵巢切除术 65.3900/65.3100
单侧卵巢囊肿剥除术 65.2901/65.2501
26 甲状腺良性肿瘤 D34 甲状腺肿瘤切除术 06.2/06.3/06.4
27 结节性甲状腺肿 E04.902 甲状腺部分切除术 06.3900
28 慢性泪囊炎 H04.4 泪囊鼻腔吻合术 09.8100
泪囊鼻腔造口术 09.8100x004
29 翼状胬肉 H11.0 翼状胬肉切除伴结膜移植术 11.3901
30 白内障 H25/H26 白内障超声乳化抽吸术+人工晶体植入术 13.4100+13.7000
白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术 13.1900+13.7000
31 视网膜脱离 H33 玻璃体切割术+视网膜剥离术+玻璃体硅油置入术 14.7401+14.9x02+14.7501
巩膜环扎术 14.4900
巩膜外加压术 12.8801
32 青光眼 H40 小梁切开联合小梁切除术 12.6400
青光眼阀置入术 12.6704
33 玻璃体病变 H43 玻璃体切除术 14.7401
34 慢性化脓性中耳炎 H66.1/H66.2/H66.3 乳突改良根治术 20.4901
鼓室形成术 19.4
35 风湿性二尖瓣病变 I05 二尖瓣瓣膜置换术 35.2301/35.2401
二尖瓣瓣膜切开术 35.0200
36 风湿性主动脉瓣病变 I06 主动脉瓣瓣膜置换术 35.2101/35.2201
主动脉瓣瓣膜切开术 35.0100
37 不稳定型心绞痛 I20.0 经皮冠状动脉内支架植入术 36.06/36.07
38 急性心肌梗死 I21 经皮冠状动脉内支架植入术(冠状动脉内血栓溶解药输注) 36.06/36.0736.04
39 急性心肌梗死 I21 内科住院溶栓治疗 非手术
40 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1 经皮冠状动脉内支架植入术 36.06/36.07
41 房室传导阻滞 I44.303 单腔永久起搏器置入术 37.8101
双腔永久起搏器置入术 37.8301
42 室上性心动过速 I47.1 心电生理检查+心脏射频消融术 89.5901+37.3302
43 肾动脉狭窄 I70.101 肾动脉支架置入术 39.9016
肾动脉成形术 39.5900x010
44 胸主动脉瘤 I71.2 胸主动脉支架置入术 39.7301
45 腹主动脉瘤 I71.4 腹主动脉支架置入术 39.7101
46 下肢深静脉血栓 I80.207 下腔静脉滤器置入术 38.7x04
47 下肢静脉曲张 I83 大隐静脉高位结扎术和剥脱术 38.5901
48 内痔 I84.0 内痔套扎术 49.4500
49 混合痔 I84.201 肛周痔切除术 49.4600
肛周痔套扎术 49.4500
50 混合痔 I84.201 混合痔外剥内扎术 中医治疗
51 外痔 I84.3 血栓痔清除术 49.4700
52 未特指的痔伴有其他并发症 I84.8 环状混合痔切除术 中医治疗
53 精索静脉曲张 I86.101 精索静脉高位结扎术 63.1x01
54 社区获得性肺炎 J15.902/
J15.903
内科住院常规治疗 非手术
55 支气管肺炎 J18.0 内科住院常规治疗 非手术
56 慢性鼻窦炎 J32 经鼻内镜鼻窦切开术 22.5
57 鼻息肉 J33 鼻镜下鼻息肉切除术 21.3102
58 鼻中隔偏曲 J34.2 鼻中隔矫正术+下鼻甲切除术 21.5+21.6902
59 慢性扁桃体炎 J35.0 扁桃体切除术 28.2/28.3
60 扁桃体肥大伴有腺体样肥大 J35.3 扁桃体伴腺体样切除术 28.3x01
61 声带和喉的息肉 J38.1 声带喉肿物切除术 30.0901/30.0902
喉镜下声带喉肿物切除术 30.0905/30.0911
62 自发性气胸 J93.0/J93.1 胸腔闭式引流术 34.0401
63 纵膈囊肿 J98.505 胸腔镜下纵膈病损切除术 34.3x04
64 胃十二指肠溃疡 K25/K26/K27 远端胃大部切除伴胃十二指肠吻合术 43.6x01/43.6x02
胃迷走神经干切断术 44.0100/44.0001
65 胃息肉 K31.703 内镜下胃息肉切除术 43.4105
66 急性阑尾炎 K35 阑尾切除术 47.0901
67 慢性阑尾炎 K36.x02 阑尾切除术 47.0901
68 腹股沟疝 K40 腹股沟疝单侧修补术 53.0000
腹股沟疝双侧修补术 53.1000
单侧疝囊高位结扎术 53.0202
双侧疝囊高位结扎术 53.1202
69 肠梗阻 K56.7 行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术 54.59/45.62/45.91/
46.01 /46.10
70 肛裂 K60.2 肛裂切除术+肛门内括约肌切开术 49.3901+49.5901
71 肛瘘 K60.3 肛瘘切除术 49.1200
肛瘘切开挂线术 49.7301
72 肛瘘 K60.3 高位复杂肛瘘挂线治疗 中医治疗
73 肛周脓肿 K61.001 直肠周围脓肿切开引流术 48.8101
74 肛周脓肿 K61.001 肛周脓肿一次性根治术 中医治疗
75 直肠息肉 K62.1 内镜下直肠息肉切除术 48.36
76 直肠脱垂 K62.3 经肛门直肠脱垂手术 48.76
77 结肠息肉 K63.5 内镜下结肠息肉切除术 45.4201
78 肝囊肿 K76.807 经腹腔镜囊肿开窗术 50.0x03
79 胆囊结石 K80.2 胆囊切除术 51.22
80 胆石症 K80 胆囊切除术+胆总管切开取石术 51.22+51.41
81 急性胆囊炎 K81.0 胆囊切除术 51.22
82 慢性胆囊炎 K81.1 胆囊切除术 51.22
83 胆囊息肉 K82.802 胆囊切除术 51.22
84 类风湿性关节炎 M06.9 全膝关节置换术 81.54
85 重度膝关节骨关节炎 M17 全膝关节置换术 81.54
86 脊髓型颈椎病 M47.101 颈前路减压植骨固定术 81.02
颈后路减压植骨固定术 81.03
颈前后联合入路减压植骨固定术 81.02+81.03
87 腰椎间盘突出症 M51.202 腰椎髓核摘除术 80.5109
腰椎间盘切除术 80.5107
88 腱鞘囊肿 M67.4 腱鞘病损切除术 83.3100
腱鞘囊肿切除术 83.3101
89 腘窝囊肿 M71.2 腘窝囊肿切除术 83.3902
90 股骨头坏死 M87.002/M87.102/M87.203/
M87.800x051
全髋关节置换术 81.5100
人工股骨头置换术 81.5201
91 终末期肾脏病 N18.0 自体动静脉内瘘成形术 39.27
92 终末期肾脏病 N18.0 血液透析 非手术
93 慢性肾衰竭 N18.900 肾移植术 55.6901
94 肾结石 N20.0 肾体外冲击波碎石术 98.5101
经皮肾镜超声碎石术 55.0403
95 输尿管结石 N20.1 输尿管体外冲击波碎石术 98.5103
96 膀胱结石 N21.0 膀胱体外冲击波碎石术 98.5102
97 肾囊肿 N28.1 肾囊肿去顶术 55.0105/55.0106
98 前列腺增生 N40 经尿道前列腺射频消融术 60.9701
经尿道前列腺气化电切术 60.2901
99 睾丸鞘膜积液 N43.301 睾丸鞘膜翻转术 61.4904
睾丸鞘膜切除术 61.2x02
100 急性乳腺炎 N61.x05 乳房浅表脓肿切开引流术 85.0x01
乳房深部脓肿切开引流术 85.0x02
101 前庭大腺囊肿 N75.0 前庭大腺囊肿切除术 71.2401
102 子宫内膜异位 N80 卵巢肿瘤剥除术 65.2901
103 子宫腺肌病 N80.001 子宫切除术 68.3/68.4/68.5
104 卵巢囊肿 N83.2 卵巢囊肿剥除术 65.2901/65.2501
105 子宫内膜息肉 N84.001 宫腔镜子宫内膜病损切除术 68.2915
106 子宫颈息肉 N84.1 宫腔镜宫颈管息肉切除术 67.3902
107 功能障碍性子宫出血 N93.801 子宫次全切术 68.3901
108 异位妊娠 O00 输卵管外异位妊娠清除术 74.3
输卵管切开妊娠产物去除术 66.0100x006/66.0103
输卵管切除伴输卵管妊娠产物去除术 66.6200/66.6201
109 自然分娩 O80 单胎顺产 非手术
110 剖宫产 O82 子宫下段剖宫产术 74.1
111 耳前瘘管 Q18.102 耳前瘘管切除术 18.2101
112 室间隔缺损 Q21.0 心室间隔缺损缝合术 35.53
心室间隔缺损修补术 35.53/35.62/35.72
113 房间隔缺损 Q21.1 心房间隔缺损缝合术 35.52
心房间隔缺损修补术 35.51/35.61/35.71
114 动脉导管未闭 Q25.0 经皮动脉导管未闭封堵术 39.7900x008
动脉导管结扎术 38.8500x001
动脉导管未闭切断缝合术 38.8500x012
115 锁骨骨折 S42.0 锁骨骨折切开复位内固定术 79.3904
锁骨骨折切开复位术 79.2901
116 锁骨骨折 S42.0 保守治疗;非手术治疗(含中医) 非手术
117 肱骨干骨折 S42.3 肱骨干骨折切开复位内固定术 79.3101
118 肱骨干骨折 S42.3 骨折手法整复术+骨折夹板外固定术 中医治疗
119 尺骨干骨折 S52.2 尺骨干骨折切开复位内固定术 79.3202
120 桡骨远端骨折 S52.5 桡骨钢板内固定术 78.5301
121 闭合性桡骨远端骨折 S52.501 骨折手法整复术+骨折夹板外固定术 中医治疗
122 掌骨骨折(单发) S62.3 掌骨骨折切开复位内固定术 79.3302
123 股骨颈骨折 S72.0 髋关节置换术 81.5100/81.5200
人工股骨头置换术 81.5201
股骨颈骨折切开复位内固定术 79.3501
124 股骨粗隆间骨折 S72.1 股骨粗隆间骨折切开复位内固定术 79.3501
股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术 79.1500
125 股骨干骨折 S72.3 股骨干骨折切开复位内固定术 79.3501
股骨干骨折闭合性复位术伴内固定 79.1500
126 髌骨骨折 S82.0 髌骨骨折切开复位内固定术 79.3604
127 胫骨骨干骨折 S82.2 胫骨骨折切开复位内固定术 79.3601
胫骨骨折闭合复位内固定术 79.1601
128 踝关节骨折 S82.5/S82.6 踝关节骨折切开复位内固定术 79.3603
129 踝关节骨折 S82.5/S82.6 保守治疗;非手术治疗(含中医) 非手术
130 跟腱断裂 S86.001 跟腱修补术 83.8800x001

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